Vos coordonnées |
| Nom / prénom: * |
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| CP / Ville : * |
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| Adresse e- mail : * |
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| Téléphone : * |
(Téléphone portable de préférence) |
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* champs obligatoires |
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Mieux vous connaître |
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| Votre âge : |
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| Votre sexe : |
H
F
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| Votre statut : |
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| Votre profession : |
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| Depuis quand êtes-vous mal à l'aise en avion ?
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| Ce mal être fait-il suite à un incident particulier ?
Oui
Non |
| Si oui, précisez svp : |
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| Avez-vous déjà pris l'avion ?
Oui
Non |
| Combien de vols effectuez-vous par an ?
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| Combien de vols avez-vous effectué dans votre vie, approximativement ? |
| Vous prenez l'avion pour des raisons :
Professionnelle
Vacances
Famille
Autre |
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| Pouvez-vous nommer votre mal être ?
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| Autre : précisez svp : |
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| Avez-vous d'autres phobies ?
Oui
Non |
| Si oui, lesquelles : |
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| Si ce ne sont pas des phobies, êtes-vous parfois mal à l'aise dans un ascenseur, dans les transports en commun, les embouteillages ? Précisez svp. |
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| Sur une échelle de 1 à 10, quel est le niveau de votre peur, 10 étant une peur insupportable : |
| Ce mal être varie-t-il et si oui, dans quelles circonstances ? |
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| Etes-vous quelqu'un de :
Normalement stressé
Plutôt stressé
Toujours stressé |
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| Y a-t-il un événement récent dans votre vie qui peut intéresser votre coach ?
Oui
Non |
| Si oui, précisez svp : |
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| Avez-vous déjà suivi un traitement psychothérapeutique ?
Oui
Non |
| Si oui, précisez svp : durée, type de thérapie, pour quel souci. Traitement terminé ou toujours en cours. |
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Comment qualifieriez-vous votre caractère ?
Comme par exemple : calme, spontané, joyeux, curieux, inquiet, etc |
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Faites-nous part de votre souhait le plus cher concernant votre participation au stage FlyZen :
Comme par exemple : Je veux mettre un terme à ma phobie de l'avion, jJe veux ne plus avoir peur des turbulences, je veux mieux connaître le monde de l'aviation, je veux enfin partir en vacances, etc. |
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